Hà Nội kiên quyết ngăn ngừa trục lợi quỹ bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh

Phó Chủ tịch UBND Thành phố Vũ Thu Hà đã ký ban hành Công văn số 6357/UBND-NC ngày 01/12/2025 về việc tăng cường quản lý, kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Thành phố.

Để thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi KCB BHYT năm 2025 được BHXH Việt Nam giao, UBND Thành phố yêu cầu Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội tiếp tục thực hiện công tác phân tích dữ liệu chi phí KCB BHYT các cơ sở KCB đề nghị thanh toán, kịp thời thông tin cảnh báo chi phí gia tăng cao so với các cơ sở KCB cùng tuyến, hạng, chuyên khoa;

Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thực hiện công tác giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu; kiên quyết từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định; Tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB về thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo quy định; Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ.

Thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu của các cơ sở KCB hàng tuần, kịp thời thông tin, hỗ trợ và yêu cầu cơ sở KCB chấn chỉnh, khắc phục tình trạng chuyển dữ liệu chậm; trường hợp cơ sở KCB cố tình vi phạm, phối hợp Sở Y tế xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT; Tăng cường công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng...

Thành phố yêu cầu Sở Y tế Hà Nội thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực của bệnh viện;

Đồng thời phối hợp với BHXH Thành phố, căn cứ dữ liệu thanh toán thuốc BHYT của các cơ sở y tế, rà soát, đề xuất, báo cáo UBND Thành phố danh mục thuốc có số lượng sử dụng lớn tại nhiều cơ sở KCB để mở rộng danh mục thuốc thực hiện đấu thầu tập trung cấp địa phương; thực hiện đấu thầu tập trung toàn bộ danh mục thuốc của các trạm y tế xã, phường để giải quyết các khó khăn về nhân lực trong quá trình thực hiện đấu thầu tại các Trạm y tế.

Chỉ đạo các cơ sở bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản mà trước đây là tuyến tỉnh tập trung KCB theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà y tế cơ sở không thực hiện được; phải tuyên truyền, vận động, tư vấn để các trường hợp đến khám, kiểm tra sức khỏe nhưng không cần điều trị hoặc tái khám ở bệnh viện tuyến trên thì phải giới thiệu, tư vấn để người dân đến khám, điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới, nhất là tuyến y tế cơ sở;

Tăng cường kiểm tra, rà soát việc kê thêm giường bệnh tại các cơ sở KCB đảm bảo phải theo yêu cầu của công tác điều trị, tình hình nhân lực y tế tại các khoa phòng theo quy định.

Chủ trì phối hợp với BHXH Thành phố kiểm tra công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Kịp thời chấn chỉnh, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm (nếu có) theo quy định. Xây dựng kế hoạch kiểm tra theo quy định trong đó lưu ý các cơ sở KCB có số chi tăng cao bất thường, nhất là các cơ sở KCB có số chi lớn; Chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử thanh toán KCB BHYT theo đúng quy định.

Các cơ sở KCB BHYT xây dựng kế hoạch, giải pháp từ nay đến cuối năm về kiểm soát chặt chẽ chi KCB BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, trong đó phải tự kiểm tra, rà soát công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT để tự điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định điều trị nội trú, chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật... Thực hiện nghiêm túc việc rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao do cơ quan BHXH thông báo. Điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chỉ định điều trị nội trú... đảm bảo tuân thủ đúng quy định của pháp luật.

Đối với các chi phí KCB tăng cao không hợp lý đã được cơ quan BHXH cảnh báo nhưng không rà soát, điều chỉnh phù hợp dẫn đến vượt dự kiến chi KCB BHYT năm 2025 sẽ không có cơ sở để xem xét bổ sung số dự kiến chi và thanh toán từ quỹ BHYT.

Nâng cao hiệu quả hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị và công tác dược lâm sàng; kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh;

Cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT. Danh mục thuốc mua sắm phải đảm bảo hợp lý về cơ cấu giữa các nhóm thuốc, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB, giảm tỷ lệ thuốc biệt dược gốc, tăng cường sử dụng thuốc theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia và cấp địa phương;

Thường xuyên rà soát kết quả đấu thầu cung ứng thuốc, đối với các thuốc có cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, dạng bào chế, đường dùng nhưng giá trúng thầu cao hơn so với cơ sở KCB khác, làm việc với nhà cung ứng để thương thảo, điều chỉnh giá thuốc phù hợp. Đối với mua sắm vật tư y tế (VTYT), tham khảo giá trúng thầu VTYT trên cả nước được cập nhật trên cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam để đảm bảo việc mua sắm hiệu quả, tiết kiệm, đúng quy định.

Thực hiện việc kê đơn thuốc ngoại trú trên 30 ngày theo hướng dẫn tại Thông tư số 26/2025/TT-BYT đối với người mắc bệnh mạn tính ổn định. Công khai danh mục bệnh, nhóm bệnh áp dụng kê đơn thuốc ngoại trú trên 30 ngày tại đơn vị để người bệnh biết.

Các bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản tập trung KCB theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà các cơ sở KCB cấp ban đầu, cấp cơ bản trước 01/01/2025 là tuyến huyện không thực hiện được. Hướng dẫn và chuyển người bệnh về KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu và y tế cơ sở để đảm bảo quyền lợi người bệnh và giảm tải cho công tác KCB tại bệnh viện.

Thường xuyên phổ biến, quán triệt cho nhân viên y tế về Điều 215 Tội gian lận BHYT của Bộ Luật hình sự năm 2015.

Đặc biệt, nghiêm cấm các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT quy định tại Bộ luật Hình sự: "Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định". Chỉ thực hiện kê đơn, cấp thuốc khi có người bệnh, bệnh nhân nội trú phải nằm viện theo quy định, chỉ thống kê thanh toán theo chế độ BHYT các dịch vụ kỹ thuật thực hiện trên người bệnh BHYT và trên các thiết bị y tế đủ điều kiện theo quy định.

Người đứng đầu cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.

Thành phố đề nghị UBND các phường, xã tăng cường kiểm tra công tác KCB và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã/phường; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật./.